血糖值，空腹超过“7”，餐后超过“10”，用药对策全在这里！

门诊上经常有患者咨询：“王主任，我空腹血糖高，您看该用啥药？”或者问“我餐后血糖高，该用啥药？”

的确，不同降糖药物在血糖控制方面各有侧重，有些药物侧重于降低空腹血糖，有些侧重于降低餐后血糖。需要说明的是，空腹血糖和餐后血糖并不是完全独立的，餐后血糖是在空腹（或餐前）血糖基础上的进一步升高，把空腹血糖控制好了，餐后血糖也会随之下降，反之亦然。

今天就来谈谈空腹高血糖及餐后高血糖的发生机制，以及针对高血糖的特点如何合理选择降糖药。

什么是空腹血糖？有怎样的意义？

“空腹血糖”是指在隔夜空腹（饮水除外）8～12小时以上，于次日清晨早餐前所测的血糖。

空腹血糖主要来自肝糖原的分解，而基础胰岛素分泌可以抑制肝糖输出，防止空腹血糖过高，因此，空腹血糖高低能够比较客观地反映患者基础胰岛素的分泌水平。

对于治疗期间的糖尿病患者，“空腹血糖”还可以反映患者头天晚上降糖药物的用量是否合适。

什么是餐后血糖？有怎样的意义？

“餐后血糖”是指从进餐后血糖开始上升算起，一直到血糖回落至餐前水平这一段时间的血糖。临床通常用“餐后2小时血糖”来代表餐后血糖。

正常人进餐后0.5～1小时血糖达到高峰，2小时后回落到接近进餐前水平，血糖升幅很少超过2.2～3.3mmol/L。

影响餐后血糖的因素众多，其中包括饮食的量与质、胃肠道吸收功能、餐前用药情况、餐后是否运动以及自身胰岛β细胞的储备功能等。

餐后血糖可以间接反映患者胰岛β细胞的储备功能，还可用于评估患者进食量及降糖药用量是否合适。

空腹血糖高宜选哪些药物？

基础血糖包括空腹及餐前血糖。降低基础血糖的药物主要有：

1.长效磺脲类

如格列美脲、格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片等，这些药物具有持久的胰岛素促泌作用，对降低空腹血糖效果较好。

主要不良反应是低血糖。

建议从小剂量起始，每天1次，晚餐前（或早餐前）口服，根据血糖检查结果调整药量。

2.双胍类

可以改善胰岛素抵抗，抑制糖异生及肝糖原输出，有效降低空腹血糖。

主要不良反应是胃肠道不适。

二甲双胍缓释片可以在晚餐前、晚餐后或睡前服用，其中，睡前服用降低空腹血糖的效果最好。

3.噻唑烷二酮类

如吡格列酮、罗格列酮等，此类药物可有效改善机体胰岛素抵抗，抑制肝糖输出，降低空腹血糖。

主要不良反应是水肿和体重增加，心衰浮肿及肝功能异常者禁用。

每天一次，餐前、餐后服用均可。

4.SGLT-2抑制剂

抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，促进葡萄糖从尿中排泄，有效降低血糖，特别对降低空腹血糖效果更加显著。

主要不良反应是增加泌尿生殖道感染风险。

服药期间一定要注意多喝水，注意外阴卫生。每天一次，餐前、餐后服用均可。

5.中、长效胰岛素

如精蛋白生物合成人胰岛素、长效/超长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素或德谷胰岛素），每晚睡前皮下注射，可以有效控制基础血糖。

主要不良反应是低血糖和体重增加。

一定注意从小剂量起始，逐渐加量。

餐后血糖高宜选哪些药物？

降低餐后血糖主要应选择短效的降糖药物（包括胰岛素），这类药物主要有：

1.短效磺脲类

如格列喹酮、格列吡嗪等，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，侧重降低餐后血糖。

其主要不良反应是低血糖，故宜从小剂量起始。

每天三次，餐前半小时口服。

2.格列奈类

如瑞格列奈、那格列奈，作用同上，但起效更快，控制餐后血糖效果更好。

此类药物低血糖风险较小。

每天三次，餐前即刻口服。

3.α-糖苷酶抑制剂

如阿卡波糖、伏格列波糖，主要通过延缓碳水化合物的吸收来降低餐后血糖。

主要不良反应是腹胀、排气增加，建议从小剂量开始，逐渐缓慢加量。

每天三次，与第一口饭同时嚼服。

4.DPP-4抑制剂 

尽管属于长效制剂，但因其具有血糖依赖性的降糖特性，因此，每天一次服用，可以有效降低餐后血糖。

该药不良反应很小，不容易导致低血糖。

5.速效及短效胰岛素

速效胰岛素有门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素等；此外，还有短效胰岛素（名称带有R后缀的胰岛素）。这两类胰岛素具有起效快、作用时间短的特点，三餐前皮下注射，可有效降低餐后血糖。

不良反应主要是低血糖。

6.短效GLP-1受体激动剂

如贝那鲁肽，具有起效快、作用持续时间短的特点，通过刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，增加饱腹感等机制，有效降低餐后血糖。

主要不良反应是胃肠道反应。

每天三次，餐前皮下注射。

空腹及餐后血糖均高，用药可“长短结合”

如果糖友空腹及餐后血糖均高，在药物使用上主张采取“长短结合”。长效药物主要用于控制空腹血糖，短效药物主要用于控制餐后血糖，通过联合用药，使患者的空腹及餐后血糖均得到有效控制，从而实现全天候血糖控制达标。注意：同类降糖药物之间不得联用。

血糖控制是一项系统工程，除了药物之外，还需要饮食控制、运动治疗、血糖监测等积极配合。饮食治疗是基础，如果忽视生活方式干预，一味地依赖药物，再好的药物也不会取得满意的疗效。

作者：王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心

图片来源：摄图网

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